40.疑难病讨论

sp; 魏博士汇报：患者30岁男性，3个月前无明显诱因出现中上腹疼痛，阵发性加重，不放射，偶有关节疼痛、腹泻、曾有发热，最高温度38°，胃、肠镜检查无发现，PPD阴性，共有3次腹痛发作，发生在夜间，间隔3-4周，持续2到4天。病程无盗汗、无口干眼干、无口腔溃疡、无皮疹。经消化和普外、肝胆科会诊都排除本科疾病。

    接着魏博士把PPT播到下一页：“下面是患者的各种辅助检查，请各位老师在会诊中参考。”

    教授一：患者以发热为主证，首先不能排除感染因素，如细菌、病毒、支原体、真菌等都会引发发热症状。

    其次，不能排除各种恶性肿瘤：最常见的有淋巴瘤、各种白血病等。

    结缔组织病会导致机体发生免疫反应，产生很多针对自身组织的抗体，引发炎症反应，炎症因子作用于体温调节中枢，引起发热症状。这个我们科最常见了，例如，系统性红斑狼疮、皮肌炎、药物热、风湿热等。

    还有中暑、日射病、脑部疾病以及输血、输液污染等因素都不存在，所以说目前还需要继续观察，有些病不是一下能明确诊断的，需要一个过程。

    教授二：同意教授一的意见，不过患者是发热和腹痛兼见，还有腹泻的表现，所以说仍然不能排除消化疾病的可能性，引起腹痛的原因太多了，腹痛腹泻还是说明有胃肠道疾病的可能性，一会还要听听相关科室的高见或转相关科室治疗。

    教授三：我们是中医科，不管是发热还是腹痛，就按中医辨证论治好了，有些疾病永远查不出原因来，中医给它治好就行了。这个患者发热尽管有高热，但时间不长，还是以内伤发热为主，腹痛没有痞满燥实坚，结合其舌苔脉象还是以湿为主，湿邪内生，郁而化热，湿邪阻滞气机则见腹痛，湿邪下趋则见腹泻。所以我建议当以三仁汤加白芍、甘草治疗。

    接着几位博士也发表了各自的高见，但最后都没有明确诊断，消化和普外、肝胆科的几位专家也发表了各自的意见，均认为没有依据能确定是本科疾病。

    其他医生尽管准备了各自的材料，但听到各位专家无解的结论后，也都放弃了发言的机会。

    安逸看到会场静静的，看了看主任，似乎是想征求一下主任的意见，下面该怎么办。

    主任看看安逸：“安医生，你也说说你的想法。”

    安逸在下面也专门看过病人，并准备了发言材料，但是听完各位专家的意见，也不想说什么了。但主任点名了，还是要说点。

    “各位专家都发表了真知灼见，自己今天也学习了很多知识，我这方面没有经验。”

    “别拍马屁，说你自己的想法。”主任打断安逸的发言。

    “好的，我在原单位接触的溃疡性结肠炎和周围血管病比较多，可能是先入为主了，我首先想到的是否是溃疡性结肠炎或克隆氏病，这两个疾病都可以出现腹痛、发热和腹泻，但是患者的肠镜检查不支持。周围血管病可见患处的疼痛，内脏血管病变也可以见腹痛，比如说肠系膜动脉栓塞、门静脉血栓形成等，但很少有发热的，我又看了各项辅助检查，的确没有什么阳性的提示。所以还是听听主任的意见吧。”

    主任这时站了起来，说道：“今天的病例讨论很好，尽管没有达成一致的意见，但是还是提示了一些线索。安逸医生说的内脏的血管病变让我想起了一个病，这样咱们再到病人那看一看，看看有没有其他的线索。几位专家就在这休息一会，魏博士和他本组的医生还有安逸跟我去就行了，要不人太多了，病房放不下。”

    主任带领几个人再次来到病房，给患者查体，腹部柔软、平时疼痛处也无压痛。让患者露出大腿，看到大腿处有网状青斑，颜色非常浅，不仔细看，看不出来，按压大腿，患者喊疼，又挤压**，患者仍然喊疼，按压其他地方，患者没有反应。主任问患者：“近期有消瘦吗？”

    “从得病后，瘦了10多斤。每天肚子痛，吃多了更痛，偶尔还拉肚，能不瘦吗。”患者答道。

    “那好，魏博士，你想到什么病了吗？”主任转身问魏博士。

    “主任，我想起来了，患者还有血清HBV标记阳性，舒张压经常大于90MM汞柱，不过血尿素和肌苷都在正常范围。”

    “想想10条标准有几条了?“主任又问。

    魏博士掐指算了算说：“目前有六条了。“

    “几条可以确诊？”

    “三条就可以。”

    “那样，我们还是给患者做个动脉造影看看有无动脉瘤或血管闭塞。至于治疗就知道了吧。”

    “好的，主任，知道了”

    安逸听到这还是有些糊涂，究竟是什么病呢？

    大家回到了会议室，主任说：“细节决定成败，作为医生更是如此，我原来想到是结缔组织病的内脏病变也考虑了红斑狼疮，Lga过敏性紫癜。听安医生讲后，我突然想起了一个病，再次看了患者，让我掌握了诊断的依据。患者可以确诊为结节性多动脉炎，十条标准可以确定6条。我们再等等动脉造影的结果就更有依据了。这个病比较少见，所以大家容易忽视。下去大家再翻翻书，学习一下，中西医结合治疗，具体用药魏博士定夺。感谢几位专家到场，散会。”

    会诊结束了，安逸在想：“古人说的对啊，尺有所短，寸有所长。物有所不足，智有所不明。自己还要努力加油啊！”